INFORMACIÓN GENERAL
Pharmacia preferida:
Padre o Tutor Legal: Por la presente, autorizo a Women's Care of Mid Cities y/o a sus agentes a utilizar mi información general (dirección, teléfono (mensajes de texto) y correo electrónico) para contactarme y facilitar cualquier asunto relacionado con mi atención médica.
Formulario de Autorización
Asignación de Beneficios de Medicare o Declaración para Permitir Beneficios de Seguro de Salud y/o Médico a Women's Care of Mid Cities
Certifico que la información proporcionada por mí al solicitar el pago bajo el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social es correcta. Autorizo a cualquier titular de información médica u otra información sobre mí a proporcionar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o a sus intermediarios o aseguradoras cualquier información necesaria para este reclamo médico o relacionado. Solicito que se realice el pago de los beneficios autorizados en mi nombre. Asigno los beneficios pagaderos por los servicios de médicos y/o proveedores de nivel medio (Enfermera Practicante o Asistente Médico) al proveedor u organización que preste los servicios o autorice a dicho proveedor u organización.
Responsabilidad Financiera
Entiendo que, independientemente de los beneficios de seguro asignados, soy responsable por el total de los cargos por todos los servicios prestados y acepto cumplir con la política de pago actual de la clínica. Comprendo que, si no puedo pagar en su totalidad al momento de recibir el servicio, Women's Care of Mid Cities puede consultar mi historial crediticio para evaluar mi solvencia crediticia. Además, entiendo que las cuentas de pacientes no pagadas pueden acumular intereses (1.5% mensual / 18% anual) y acepto pagar dichos cargos de intereses además de cualquier cantidad no pagada por cobertura de seguro. También entiendo que si esta cuenta se vuelve morosa y se hace necesario remitirla a un abogado o agencia de cobranza para un juicio de cobranza, acepto pagar todas las tarifas razonables de abogados y/o gastos de cobranza.
Asignación de Seguro
En consideración a los servicios prestados o por prestarse, por la presente asigno de manera irrevocable y transfiero a Women's Care of Mid Cities, Mesquite, Texas, cualquier beneficio bajo hospitalización, responsabilidad por enfermedad, seguro de automóvil o accidente, y cualquier otra cobertura para el pago de dichos servicios prestados. Acepto cooperar, ayudar y asistir a la clínica en la obtención de todos los beneficios de seguro posibles, incluida la iniciación y cumplimiento de todas las disposiciones de póliza que las compañías de seguros puedan requerir para el pago. Entiendo que es mi responsabilidad con el proveedor por los cargos no pagados conforme a esta asignación.
Autorización para Cuidado
Por la presente autorizo al personal de Women's Care of Mid Cities para administrar el cuidado o tratamiento que sea necesario según la evaluación y diagnóstico de los proveedores clínicos. Entiendo que dicho cuidado puede incluir tratamiento médico y quirúrgico, así como pruebas de laboratorio y radiológicas. Certifico que no se ha realizado ninguna garantía o promesa sobre los resultados que se puedan obtener.
Autorización para la Divulgación de Información
Por la presente autorizo al personal de Women's Care of Mid Cities a divulgar la información necesaria de mi expediente médico a las siguientes partes cuando sea solicitada para los fines aquí establecidos: a cualquier proveedor de atención médica con el propósito de proporcionar atención profesional continua y a cualquier compañía de seguros o pagador de terceros (o sus agentes) con el propósito de obtener pago. Los empleados, oficinas y proveedores clínicos que atienden quedan exentos de responsabilidad legal por la información mencionada y autorizada en la medida indicada. Entiendo que esta autorización incluye específicamente todos los análisis de sangre y pruebas relacionadas, incluidos los resultados de pruebas que reflejen la presencia de VIH, VHB y otras enfermedades, todas las cuales autorizo específicamente que se divulguen de esta manera.
Formulario de Autorización
Consentimiento para Tratamiento Médico por Parte de Enfermeros de Práctica Avanzada
Women's Care of Mid Cities cuenta con una enfermera practicante avanzada para asistir en la prestación de atención primaria de salud. Nuestra clínica médica familiar, Women's Care of Mid Cities, es propiedad y está operada por Vishnu Maya Upadhyay, enfermera practicante certificada en salud familiar y de la mujer.
Una enfermera practicante es una enfermera registrada (RN), también conocida como enfermera practicante (ANP), que tiene una Maestría en Enfermería y certificación de la junta en su especialidad. Tienen educación y entrenamiento en áreas especializadas como la práctica familiar, salud de la mujer o pediatría. Los enfermeros practicantes de familia han adquirido los conocimientos necesarios y la experiencia, habilidades y entrenamiento en la atención de personas de todas las edades. He leído este documento y por la presente confirmo los servicios de un enfermero practicante para mis necesidades de atención médica.
Formulario de consentimiento del paciente
En abril de 2003, entraron en vigor nuevas regulaciones federales sobre la privacidad de la información de los pacientes de atención médica. HIPAA, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud, requiere que todos los proveedores médicos, compañías de seguros y otros establezcan controles para garantizar la seguridad de su información médica personal.
Women's Care of Mid Cities requiere que cada paciente firme este formulario de consentimiento que nos permite compartir información médica protegida con otras consultas médicas, su hospital y compañía de seguros.
Al firmar este formulario, consiente nuestro uso y divulgación de información médica protegida sobre su tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito, excepto cuando ya hayamos realizado divulgaciones basadas en su consentimiento previo.
Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad proporciona información sobre cómo podemos usar y divulgar información médica protegida sobre usted. Tiene el derecho de revisar nuestro aviso antes de firmar este consentimiento.
Autorización para divulgar información a familiares
Muchos de nuestros pacientes permiten que familiares como su cónyuge, padres u otros llamen y soliciten los resultados de pruebas y procedimientos. Según los requisitos de HIPAA, no podemos proporcionar esta información a nadie sin el consentimiento del paciente. Si desea que sus resultados de pruebas sean entregados a un familiar, debe firmar este formulario. La firma de este formulario solo dará consentimiento para la divulgación de resultados de laboratorio y radiología a los familiares indicados a continuación. Este consentimiento no permitirá a Women's Care of Mid Cities Associates divulgar ninguna otra información a estos familiares.
Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito, excepto en los casos en que ya hayamos realizado divulgaciones confiando en su consentimiento previo.
Autorización para dejar mensajes con miembros del hogar/contestador automático
De vez en cuando es necesario que representantes de Women's Care of Mid Cities dejen mensajes para las pacientes. Los propósitos de estos mensajes son recordar a las pacientes que tienen una cita, notificar a la paciente que el personal médico desea discutir resultados de exámenes o procedimientos, o pedirle a la paciente que llame a CMC respecto a un asunto o preocupación. El propósito de este consentimiento es dejar mensajes con miembros de su hogar o en su contestador automático. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito, excepto donde ya hayamos hecho divulgaciones basadas en su consentimiento previo.
Consentimiento y acuse de recibo del Aviso de Privacidad
Entiendo que como parte de la provisión de servicios de atención médica, Women's Care of Mid Cities crea y mantiene registros médicos y otra información que describe, entre otras cosas, mi historial médico, síntomas, diagnósticos, tratamientos, exámenes y resultados de pruebas, historial de medicamentos recetados y cualquier plan futuro de atención o tratamiento.
Se me ha proporcionado un aviso de prácticas de privacidad que describe con más detalle el uso y divulgaciones de cierta información médica. Entiendo que tengo el derecho de revisar el aviso antes de firmar este consentimiento. Comprendo que la organización se reserva el derecho de cambiar su aviso y prácticas, y que antes de implementar cambios enviará una copia del aviso revisado a la dirección que he proporcionado. Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones sobre cómo se puede usar o divulgar mi información para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica (actividades de evaluación y mejora de la calidad, suscripción, tarificación de primas, realización o coordinación de revisiones médicas, servicios legales y funciones de auditoría, etc.) y que la organización no está obligada a aceptar la restricción solicitada.
Al firmar este formulario, doy mi consentimiento para el uso y divulgación de información médica protegida sobre mí con el propósito de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Tengo el derecho de revocar este consentimiento por escrito, excepto en los casos en que ya se hayan hecho divulgaciones basadas en mi consentimiento previo.
Este consentimiento se otorga libremente con el entendimiento de que:
1.Todos los registros, ya sean escritos, orales o en formato electrónico, son confidenciales y no pueden discutirse por motivos ajenos al tratamiento, pago u operaciones de atención médica sin mi autorización previa por escrito, excepto según lo permita la ley.
2.Una fotocopia o fax de este consentimiento tiene la misma validez que el original.
3.Tengo el derecho de solicitar que se restrinja el uso de mi información médica protegida, la cual se utiliza o divulga para los fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También entiendo que Women's Care of Mid Cities y yo debemos acordar por escrito cualquier restricción solicitada sobre el uso y la divulgación de mi información protegida que haya sido previamente acordada.
